Článek

Souhrn

Účel prehľadu
Význam antibiotík v liečbe akútnej exacerbácie je predmetom diskusií už niekoľko rokov. Aj napriek tomu, že odporúčania rôznych odborníkov sa líšia, všeobecne sa zhodujú v tom, že liečba antibiotikami nemá rovnaký prínos pre všetkých pacientov: diferencované používanie antibiotickej liečby sa okrem zníženia nákladov vyznačuje tým, že významne znižuje následnú kolonizáciu alebo infekciu baktériami rezistentnými na antibiotiká.


Nové poznatky
Niektoré metaanalýzy podporujú názor, že antimikrobiálna liečba predstavuje prínos pre pacientov so zvýšenou dýchavicou, zvýšeným objemom spúta a zvýšeným obsahom hnisu v spúte. Dôkazy z randomizovaných štúdií svedčia pre predpisovanie antibiotík u pacientov s mechanickou ventiláciou, ale nie u pacientov hospitalizovaných z dôvodu nízkej sérovej koncentrácie prokalcitonínu.


Súhrn
Väčšina navrhovaných kritérií pre indikáciu antibiotickej liečby pri akútnej exacerbácii bola podrobená analýze v rôznych retrospektívnych štúdiách. Pacienti, ktorí si pri exacerbácii chronickej obštrukčnej choroby pľúc vyžadujú intenzívnu starostlivosť a mechanickú ventiláciu, by mali užívať antibiotiká. Naopak, antibiotiká by sa nemali podávať pacientom prijatým na lekársku pohotovosť s nízkymi sérovými koncentráciami prokalcitonínu. Pre pacientov s exacerbáciou I. typu podľa klasifikácie Anthonisena a pre pacientov so závažným poškodením funkcie pľúc sú antibiotiká pravdepodobne prospešné. Na porovnanie dlhodobých výsledkov u pacientov liečených podľa klinických a funkčných kritérií je potrebný ďalší výskum.


Kľúčové slová
antibiotiká, biomarker, exacerbácia, chronická obštrukčná choroba pľúc

Úvod

V predpisovaní antibiotík pri exacerbácii chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) vládne liberálny postoj. Podľa toho boli antibiotiká predpísané u 85 % z 69 820 pacientov prijatých z dôvodu akútnej exacerbácie do 360 nemocníc po celých USA [1]. Antibiotiká sú často predpisované na urýchlenie rekonvalescencie po bakteriálnej infekcii alebo pri použití obranného postupu, aby sa zabránilo riziku, že infekcia dýchacích ciest prejde do pneumónie [2]. Frekvencia bakteriálneho nálezu v spúte u pacientov s CHOCHP v stabilizovanom stave a s exacerbáciouje v rozpore s hraničným účinkom antibiotickej liečby a s významným účinkom protizápalovej liečby steroidmi, čo svedčí o tom, že pre zmiernenie príznakov a funkčných porúch spojených s exacerbáciami u CHOCHP môže byť potlačenie zápalu dôležitejšie ako odstránenie baktérií [3]. Rozpory v používaní antibiotík pri akútnej exacerbácii podporujú aj posledné údaje, ktoré poukazujú na to, že najčastejšou príčinou akútnej exacerbácie CHOCHP je vírusová infekcia [4,5].

Za hlavnú príčinu šírenia baktérií rezistentných na antibiotiká sa považuje nadmerné užívanie antibiotík [6,7]. Vzhľadom na prevalenciu CHOCHP a dĺžku trvania ochorenia môže zníženie predpisovania antibiotík ovplyvniť tlaky, ktoré zvyšujú rezistenciu na antibiotiká [8,9]. Okrem toho incidencia nežiaducich účinkov pri antibiotickej liečbe sa pri akútnych exacerbáciách pohybuje od 18 % do 24 % [10]. V tejto súvislosti môže diferencované použitie antibiotík pri exacerbácii hrať významnú úlohu v zlepšení výsledkov u pacientov s CHOCHP.

Napriek diskutabilnej účinnosti antibiotík pri exacerbácii CHOCHP cíti väčšina lekárov povinnosť predpísať antibiotiká, najmä u pacientov so zhoršujúcim sa stavom a u tých, ktorí sú prijatí do nemocnice. Konečné rozhodnutie o predpísaní antibiotík pri exacerbácii sa môže zakladať na ukazovateľoch závažnosti ochorenia alebo exacerbácie. K ukazovateľom závažnosti ochorenia patria stupeň obštrukcie, počet exacerbácií a prítomnosť sprievodných ochorení. Bežné faktory závažnosti exacerbácie zahrňujú prítomnosť klinických príznakov (dýchavica, zvýšenie tvorby spúta a vyšší obsah hnisu v spúte), miesto liečby, farbu spúta, analýzu spúta a biomarkery v sére. Tento prehľadový článok pojednáva o nových publikáciách týkajúcich sa použitia vyššie uvedených faktorov ako možných kritérií pri rozhodovaní o diferencovanom použití antibiotík pri akútnej exacerbácii.

Závažnosť ochorenia

Medzi všeobecné parametre na hodnotenie závažnosti ochorenia patria rozsah obštrukcie dýchacích ciest, počet exacerbácií a prítomnosť sprievodných ochorení.

Obštrukcia dýchacích ciest

Na rozpoznanie pacientov s vyšším rizikom závažnej exacerbácie bolo navrhnutých niekoľko klinických kritérií, ako je pokročilý vek, prítomnosť alebo závažnosť základnej obštrukčnej choroby, sprievodné ochorenia, frekvencia exacerbácií a závažnosť prejavených príznakov [11,14]. Väčšina z týchto navrhovaných kritérií pochádza z observačných retrospektívnych štúdií; žiadne však nebolo overené prospektívnou randomizovanou štúdiou. Na hodnotenie možného prínosu antibiotickej liečby, pokiaľ ide o závažnosť CHOCHP v stabilizovanom stave a pri exacerbácii, bola znova vykonaná analýza jednej placebom kontrolovanej štúdie [15]. Pacienti boli zaradení do troch skupín podľa hodnoty úsilného výdychového objemu za prvú sekundu (forced expiratory volume in 1 s, FEV₁). Úspech liečby antibiotikami v porovnaní s podávaním placeba bol zjavný najmä u pacientov so závažnou funkčnou poruchou (1. skupina: priemerná hodnota FEV₁ 33 % predpokladanej hodnoty), čo naznačuje, že závažnosť základného ochorenia môže byť dôležitým indikátorom antibiotickej liečby. Treba poznamenať, že zlepšenie FEV₁ po antibiotickej liečbe nebolo významné u pacientov s menej závažnou funkčnou poruchou (2. skupina: priemerná hodnota FEV₁ 54 % predpokladanej hodnoty; 3. skupina: priemerná hodnota FEV₁ 72 % predpokladanej hodnoty).

Častosť exacerbácií

Medzi faktory, ktoré predpovedajú časté exacerbácie u pacientov s CHOCHP, patria frekvencia exacerbácií v predchádzajúcich rokoch, zvýšené koncentrácie kopeptínu v krvnom obehu a bakteriálna kolonizácia dýchacích ciest [16–18]. Pacienti s častými exacerbáciami majú aj vyššiu incidenciu vírusových exacerbácií ako pacienti s menej častými exacerbáciami [16–19]. Takže existujú protichodné dôkazy o tom, že časté exacerbácie by mali byť indikáciou pre antibiotickú liečbu. Bronchodilatačná liečba s anticholinergikami kombinovaná s β‑agonistami s dlhodobým účinkom a s inhalačnými steroidmi, ako aj pľúcna rehabilitácia na rozdiel od antibiotickej liečby presvedčivo ukázali, že znižujú počet exacerbácií o 15–25 % [20,21]. Počet následných exacerbácií dokáže znížiť aj chirurgický výkon, ktorý zmenšuje objem pľúc a ktorý sa vykonáva vo vybraných prípadoch [22]. Dodatočná (post hoc) analýza randomizovanej štúdie ukázala, že čas do ďalšej exacerbácie sa môže predĺžiť, ak pacienti užívajú v liečbe zaznamenanej exacerbácie chinolóny [23]. V prospektívnej randomizovanej štúdii však mala skupina pacientov s nízkymi sérovými koncentráciami prokalcitonínu, ktorí neužívali antibiotiká, podobný čas do exacerbácie ako skupina pacientov, ktorí užívali antibiotiká podľa odporúčaných postupov [24••]. Pokiaľ ide o výskyt exacerbácií, klinické štúdie zo 70. a 80. rokov 20. storočia neukázali prínos dlhodobej liečby antibiotikami. V týchto štúdiách sa však používali antibiotiká, ktorých protizápalové účinky neboli známe. Stále prebiehajú randomizované klinické štúdie zaoberajúce sa otázkami, či kontinuálna liečba makrolidmi v nízkych dávkach alebo pulzná antibiotická liečba s chinolónmi prinesie pokles celkového počtu exacerbácií a/alebo predĺženie času do ďalšej exacerbácie.

Prítomnosť sprievodných ochorení

Ako rizikové faktory nepriaznivých dôsledkov exacerbácie boli označené sprievodné ochorenia (najmä kardiovaskulárne ochorenia a diabetes mellitus), nízky index telesnej hmotnosti (BMI), sprievodné fajčenie, konzumácia alkoholu, dĺžka trvania CHOCHP a vyšší vek. Podľa názorov niektorých autorov by sa exacerbácie u týchto pacientov mali liečiťantibiotikami [2,25]. Tieto odporúčania však nikdy neboli overené v prospektívnych randomizovaných štúdiách.

Závažnosť exacerbácií

Medzi navrhované ukazovatele posudzovania závažnosti exacerbácie patria prítomnosť klinických príznakov, miesto liečby, farba spúta, bakteriologický nález v spúte a biomarkery v sére.

Klinické príznaky

Odporúčania na predpisovanie antibiotík pri akútnych exacerbáciách CHOCHP sa zakladajú najmä na kľúčovej štúdii Anthonisena a spol. [11,26–29]. V tejto dvojito zaslepenej, skríženej štúdii bolo 173 pacientov náhodne zaradených do skupiny s antibiotikami a do placebovej skupiny. Výsledok sa definoval ako „úspech“, „žiadny ústup“ alebo „zhoršenie“ a hodnotil sa po 21 dňoch. Pacienti, ktorí užívali antibiotiká, mali v porovnaní s pacientmi v placebovej skupine vyššiu mieru úspešnosti liečby pri exacerbáciách I. typu, definovaných ako zvýšená dýchavica a zvýšený obsah hnisu v spúte (43 % oproti 62,9 %; p = 0,01). Pacienti s exacerbáciami II. a III. typu štatisticky nevykazovali priaznivý účinok antibiotickej liečby. Zatiaľ čo sa nepozoroval žiadny rozdiel v počte pacientov, ktorí vykazovali „žiadny ústup“ pri exacerbáciách všetkých troch typov, pacienti s exacerbáciou I. typu, ktorí dostávali placebo, mali väčšiu mieru zhoršenia stavu (30,5 % oproti 14,3 %). [2,25]. Antibiotiká teda zabránili zhoršeniu stavu v 9 % všetkých prípadov exacerbácií liečených v rámci tejto štúdie. Aj keď táto štúdia zahrňovala pacientov so stredne závažnou až závažnou CHOCHP s priemernou hodnotou FEV₁ 33,1 % predpokladanej hodnoty, 55 % pacientov sa vyliečilo bez antibiotickej liečby [30]. Zaujímavé je, že doba zotavenia bola v oboch randomizovaných skupinách podobná: v skupine so „žiadnym ústupom“ 11,9 dní a v skupine s „úspechom“ 12,8 dní. Na základe týchto výsledkov sa môžeme domnievať, že antibiotiká nemusia ovplyvňovať klinický priebeh exacerbácie, vrátane dĺžky trvania príznakov, ale mohli by predchádzať zhoršeniu stavu u pacientov so základnou bakteriálnou infekciou. Treba však povedať, že pokiaľ ide o metodológiu, táto štúdia má niekoľko slabých stránok. Po prvé, exacerbácie II. a III. typu by sa v prípade zhoršenia príznakov pacientov mohli preklasifikovať ako exacerbácie I. typu. Preto exacerbácie I. typu podľa definície skôr predstavovali neustupujúce infekcie. Po druhé, len 42 % pacientov v oboch liečebných vetvách užívalo steroidy. Steroidy predstavujú v súčasnosti štandardnú liečbu akútnych exacerbácií CHOCHP [31]. A nakoniec, možnosť prínosu antimikrobiálnej liečby mohla byť v tejto štúdii podcenená vzhľadom na skutočnosť, že v tom čase bolo dostupné len úzke spektrum antibiotík. Posledné štúdie nepreukázali súvislosť medzi bakteriálnymi infekciami a exacerbáciami I. typu podľa klasifikácie Anthonisena [24••,32]. Napriek tomu jedna metaanalýza, ktorá bola nedávno zaradená do Cochranovej knižnice, poukazuje na to, že v prípade akútnych exacerbácií so zhoršeným kašľom a zvýšeným obsahom hnisu v spútepoužitie antibiotík znižuje riziko krátkodobej mortality o 77 % a riziko zlyhania liečby o 53 % [33]. Tieto výsledky treba interpretovať s určitou opatrnosťou, pretože môžu vychádzať z jedinej štúdie zahrňujúcej pacientov so závažnými exacerbáciami, ktorí boli liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti a vyžadovali si mechanickú ventiláciu [14]. Ďalej boli rozdiely vo výbere pacientov a vo výbere antibiotík, počet štúdií bol malý a chýbala kontrola zásahov ovplyvňujúcich výsledok, ako je použitie systémových kortikosteroidov a ventilačnej podpory [33]. Podávanie antibiotík ovplyvnilo ústup obsahu hnisu v spúte,ale neovplyvnilo obnovenie vrcholového prietoku alebo výmenu plynov [33]. Paradoxne sú vírusové exacerbácie v porovnaní s exacerbáciami nevírusového pôvodu závažnejšie a vyznačujú sa dlhším ústupom príznakov (13 dní oproti 6 dňom) [16].

Prostredie liečby

Potreba hospitalizácie pacientov s CHOCHP z dôvodu exacerbácie je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov prežitia [34]. Nedávna metaanalýza 13 štúdií, v ktorej sa zúčastnilo 1 557 pacientov a v ktorej sa hodnotil účinok antibiotík na klinicky relevantné výsledky, potvrdila, že antibiotiká neznižujú zlyhanie liečby u ambulantne liečených pacientov [združený pomer šancí (pooled odds ratio, OR): 1,09; 95% interval spoľahlivosti (confidence interval, CI): 0,75–1,59] [35]. Naopak, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia u 93 pacientov s mechanickou ventiláciou preukázala, že 10 dní liečby ofloxacínom vedie k poklesu nemocničnej mortality (4 % oproti 22 %), ku kratšej dobe hospitalizácie a ku kratšiemu trvaniu mechanickej ventilácie [14]. Zaujímavé je, že v tejto štúdii sa neobjavila sprievodná liečba steroidmi, čo je faktor, ktorý mohol významne ovplyvniť výsledky štúdie, za predpokladu, že výhody antibiotík sú menej výrazné, ak sa súčasne použijú steroidy [23]. Výsledky systematického prehľadu literatúry poukazujú na to, že účinky antibiotík pravdepodobne závisia od stupňa závažnosti exacerbácií CHOCHP [35]. Podávanie antibiotík neznižuje mieru zlyhania liečby u ambulantných pacientov s miernymi až stredne závažnými exacerbáciami (združený OR: 1,09; 95% CI: 0,75–1,59, I2 = 18 %). Liečba exacerbácie antibiotikami môže byť pre ambulantných pacientov s CHOCHP menej výhodná. Na rozdiel od toho štúdie u pacientov so závažnými exacerbáciami vyžadujúcimi hospitalizáciu preukázali, že antibiotiká vedú k podstatnému poklesu miery zlyhania liečby a mortality. Do dnešného dňa nebola uskutočnená žiadna prospektívna randomizovaná štúdia, ktorá by skúmala Anthonisenove kritériá u pacientov hospitalizovaných z dôvodu exacerbácie CHOCHP z hľadiska zhodnotenia uplatnenia spomínaných kritérií v tejto špecifickej skupine pacientov. Ukázalo sa však, že dlhodobé a krátkodobé výsledky pacientov hospitalizovaných z dôvodu exacerbácie sa nezhoršia, ak sa antibiotiká podajú iba v prípade, že sú zvýšené hodnoty biomarkerov [24••].

Farba spúta

Dôkaz vysokého obsahu baktérií vo vykašliavaní zeleného purulentného spúta pri exacerbácii CHOCHP sa vyznačoval senzitivitou 94 % a špecificitou 77 %. Podobne aj bakteriálna kultivácia bola pozitívna u 84 % pacientov s purulentným spútom a u 38 % pacientov s mukoidným spútom [36]. Ďalšia štúdia priniesla podobné výsledky (senzitivita 89,5 %, špecificita 76,2 %) a naznačila, že prítomnosť bakteriálnej infekcie v distálnych dýchacích cestách predpovedá samohodnotenie prítomnosti hnisu v spúte (OR: 27,2; 95% CI: 4,6–60,9) [37•]. Tieto výsledky sa však nepodarilo zopakovať [32]. Purulentné spútum sa vyskytovalo pri zvýšených koncentráciách C‑reaktívneho proteínu [4,5 mg/l (6,2–35,8)] [36]. Nevie sa, či farba spúta môže ovplyvniť rozhodovanie o nasadení antibiotickej liečby, pretože chýbajú údaje z randomizovaných štúdií.

Vyšetrenie spúta

Bakteriálna kultivácia z tracheobronchiálneho stromu je pozitívna u 19–72 % všetkých prípadov akútnych exacerbácií [32,38–40]. Baktérie sa však často izolujú aj zo spúta pacientov s CHOCHP v stabilizovanom stave. Podľa toho aj viac ako u jednej štvrtiny pacientov so stredne závažnou CHOCHP dochádza ku kolonizácii možnými patogénnymi mikroorganizmami a prevalencia kolonizácie u pacientov so závažnejšou CHOCHP je takmer 50 % [41]. Podobne sa v niekoľkých štúdiách nenašiel významný rozdiel v bakteriálnej infekcii medzi pacientmi v stabilizovanom stave a pacientmi s exacerbáciou [3]. Medzi faktory súvisiace s pozitívnou kultiváciou spúta patria bronchiektázie, dlhodobá liečba kyslíkom a pokles FEV₁ [42]. Druh baktérií rastúcich v spútepri exacerbácii sa mení podľa závažnosti základnej obštrukcie dýchacích ciest: gramnegatívne baktérie, ako Enterobacteriaceae a Pseudomonas aeruginosa, sú časté najmä u pacientov s hodnotou FEV₁ nižšou ako 35 % predpokladanej hodnoty [39,40]. Podľa toho sa gramnegatívne bacily v čreve a rôzne druhy Pseudomonas našli aj u 30 % pacientov intubovaných kvôli závažným exacerbáciám CHOCHP. Je dokázané, že P. aeruginosa sa vyskytuje pri exacerbáciách nezávisle od bakteriálnej záťaže [41]. Je známe, že nezávislými rizikovými faktormi multirezistentného rastu baktérií sú predchádzajúca antimikrobiálna liečba (OR: 2,4; 95% CI: 1,2–4,7) a predchádzajúca endotracheálna intubácia (OR: 31; 95% CI: 12–82). Ako 100% prediktívny faktor nebakteriálneho pôvodu exacerbácie boli navrhnuté kombinácia gramnegatívneho nálezu v spúte, relevantné neklinické zhoršenie pľúcnych funkcií (v porovnaní so základnými meraniami) a výskyt menej ako dvoch exacerbácií v uplynulom roku. Prítomnosť všetkých troch klinických kritérií znamenala 67% pozitívnu prediktívnu hodnotu pre bakteriálnu exacerbáciu [32].

Ostáva ešte posúdiť, či sú mikrobiologické nálezy odrazom selekčného tlaku kvôli predchádzajúcej liečbe exacerbácií CHOCHP antibiotikami, alebo progresívnej deštrukcie tkaniva s anatomickými zmenami v bronchiálnom strome u pokročilého emfyzému. Kolonizácia bronchov potenciálne patogénnymi mikroorganizmami môže predstavovať nezávislý podnet pre ďalší zápal v dýchacích cestách, nehľadiac na akútnu exacerbáciu [43]. Úloha potenciálne patogénnych mikroorganizmov môže byť čiastočne sprostredkovaná nadmerným rastom perzistujúcich alebo novo kolonizujúcich mikroorganizmov. Ukázalo sa, že zachytenie nových reťazcov baktérií, stanovených genotypizáciou, súvisí s akútnou exacerbáciou CHOCHP [44]. Avšak menej ako 15 % všetkých exacerbácií zaznamenaných autormi možno pripísať zachyteniu nových reťazcov, čo nepriamo podporuje názor, že veľká väčšina exacerbácií pri CHOCHP môže byť vyvolaná vírusovou infekciou. Vyšetrenie spúta u 64 pacientov hospitalizovaných z dôvodu exacerbácie CHOCHP a pacientov v stabilizovanej rekonvalescencii ukázalo, že eozinofília v spúte súvisí s vírusovými infekciami a vírusovo‑bakteriálnymi koinfekciami pri exacerbáciách a môže predstavovať dobrý prediktor vírusových exacerbácií [3]. Či sa eozinofília v spúte môže použiť ako kritérium pre nenasadenie antibiotickej liečby pri exacerbácii, ešte nie je overené. Vírusové infekcie sú veľmi častou príčinou akútnej exacerbácie a vyskytujú sa tiež pri závažných exacerbáciách [5]. Zároveň sa vírusový pôvod dokázal u 43 % zo 105 pacientov s CHOCHP, u ktorých bola potrebná mechanická ventilácia [14].

Biomarkery v sére

Novým prístupom v hodnotení prítomnosti infekcie a jej odpovede na liečbu je používanie biomarkerov. Počas akútnej exacerbácie sa u stabilizovaných pacientov meralo veľké množstvo rôznych zástupných ukazovateľov zápalového procesu [45–51]. Koncentrácie mozgového nátriuretického peptidu (brain natriuretic peptide, BNP) nezávisle predpovedajú potrebu intenzívnej starostlivosti. Koncentrácie BNP však nedokázali u pacientov s akútnymi exacerbáciami adekvátne predpovedať mieru krátkodobej a dlhodobej mortality [52]. Zvýšenie sérovej koncentrácie kopeptínu – prekurzoru vazopresínu – sa spája s predĺženou dobou hospitalizácie a s dlhodobým klinickým zlyhaním [18]. U pacientov s exacerbáciou CHOCHP nezávisle predpovedal dvojročné prežitie silný vazodilatačný peptid proadrenomedulín [53]. Takže niektoré z týchto biomarkerov umožňujú predpovedať začiatok exacerbácie a/alebo poskytujú laboratórny dôkaz podporujúci diagnózu exacerbácie. Bohužiaľ, okrem C‑reaktívneho proteínu a prokalcitonínu nie je ich úloha v liečbe pacienta ani zďaleka istá, pretože nie sú k dispozícii intervenčné štúdie [18,24••,53,54]. Spomedzi 36 biomarkerov meraných v krvných vzorkách 90 pacientov pred exacerbáciou CHOCHP a po nej vykazoval C‑reaktívny proteín slabú senzitivitu a špecificitu pri odlíšení exacerbácie od dennej zmeny príznakov. U veľkej časti pacientov s akútnou exacerbáciou neboli koncentrácie C‑reaktívneho proteínu zvýšené [54] a počiatočné koncentrácie C‑reaktívneho proteínu nekorelujú s výsledkom akútnej exacerbácie [18]. Koncentrácie C‑reaktívneho proteínu sú najvyššie pri bakteriálnej infekcii. V tejto súvislosti môžu nízke koncentrácie C‑reaktívneho proteínu znamenať len neprítomnosť bakteriálnej infekcie, čo naznačuje, že významný podiel akútnej exacerbácie je spôsobený inými spúšťačmi ako bakteriálnou infekciou – napríklad vírusmi alebo sprievodným zlyhaním srdca. V súlade s tým sú koncentrácie C‑reaktívneho proteínu značne zvýšené u pacientov s CHOCHP hospitalizovaných z dôvodu akútnej exacerbácie s pneumóniou a u pacientov s obsahom hnisu v spúte [55]. To znamená, že C‑reaktívny proteín sa môže použiť ako ukazovateľ významnej bakteriálnej infekcie aj pri rozhodovaní o tom, či začať antibiotickú liečbu [56].

Viac klinicky relevantných údajov môžu poskytnúť intervenčné štúdie, v ktorých sa liečba riadi podľa hraničných hodnôt biomarkerov a v ktorých je výsledným meraným ukazovateľom účinnosť [57,58]. U zdravých osôb sa našli veľmi nízke koncentrácie prokalcitonínu. Tieto koncentrácie sa v krvnom obehu v prítomnosti infekcie rýchlo zvyšujú. Ubikvitárne uvoľňovanie prokalcitonínu počas bakteriálnych infekcií je navodené priamo mikrobiálnymi toxínmi (napr. endotoxínom) a/alebo nepriamo humorálnymi faktormi alebo odpoveďou hostiteľa sprostredkovanou bunkami [59]. Túto indukciu viac‑menej potláčajú cytokíny uvoľňované počas vírusových infekcií (napr. interferón γ) [59]. Preto sú koncentrácie prokalcitonínu v krvnom obehu u bakteriálnych infekcií značne zvýšené v porovnaní s vírusovými infekciami alebo inými zápalovými ochoreniami [60]. Sérové koncentrácie prokalcitonínu vyššie ako 0,25 ng/ml sa vyznačujú vysokou špecificitou (97,7 %) pre bakteriálne infekcie dolných dýchacích ciest, ktoré si vyžadujú antibiotickú liečbu [56]. V súvislosti s tým sa analyzovalo využitie prokalcitonínu v usmerňovaní antibiotickej liečby u 208 pacientov hospitalizovaných z dôvodu akútnej exacerbácie CHOCHP [24••]. Pri prijatí boli pacienti náhodne priradení k stratégii riadenej prokalcitonínom alebo k štandardnému postupu, v ktorom boli antibiotiká predpísané podľa rozhodnutia zodpovedného lekára. Pacienti v skupine, kde bol rozhodujúcim kritériom prokalcitonín, boli liečení antibiotikami podľa sérových koncentrácií prokalcitonínu. Pri koncentrácii prokalcitonínu nižšej ako 0,1 μg/l sa považovala exacerbácia za nebakteriálnu a v takom prípade sa upustilo od použitia antibiotickej liečby. Pri koncentrácii prokalcitonínu vyššej ako 0,25 μg/l sa považovala exacerbácia za bakteriálnu a začala sa antibiotická liečba. U pacientov s koncentráciami prokalcitonínu 0,1–0,25 μg/l sa indikovala antibiotická liečba podľa klinického stavu. Pacienti boli sledovaní počas hospitalizácie, počas kontroly, ktorá nasledovala krátko po hospitalizácii, a počas šiestich mesiacov. Riadenie stratégie podľa koncentrácie prokalcitonínu znížilo predpisovanie antibiotík pri akútnych exacerbáciách zo 72 % na 40 %, čo prinieslo výrazný dlhodobý pokles celkovej antibiotickej liečby až do šiestich mesiacov (RR: 0,76; 95% CI: 0,64–0,92) a neohrozilo klinický výsledok ani úpravu FEV₁. Častosť exacerbácií a čas do ďalšej exacerbácie medzi oboma randomizovanými skupinami nevykazovali rozdiely. Vzhľadom na skutočnosť, že podobné výsledky boli hlásené u infekcií dolných dýchacích ciest, u komunitných pneumónií, ako aj u závažných bakteriálnych infekcií [57,58,61], tieto nálezy znamenajú, že riadenie stratégie podľa koncentrácie prokalcitonínu znamená dlhodobú výhodu z hľadiska obmedzenia použitia antibiotík pri akútnych exacerbáciách. Absolútne zníženie rizika antibiotickej liečby o 32 % znamená, že u jedného zo štyroch pacientov hospitalizovaných z dôvodu akútnej exacerbácie sa predíde antibiotickej liečbe (počet pacientov, ktorých je treba liečiť – number needed to treat: 3,2; 95% CI: 2,3–5,3). Napriek sľubným výsledkom ešte stále je potrebné stanoviť, či sa tieto výsledky budú opakovať v multicentrickej štúdii [62].

Záver

Stále viac si uvedomujeme význam vplyvu akútnej exacerbácie na kvalitu života, na zhoršenie pľúcnych funkcií a na dlhodobé výsledky pacientov s CHOCHP. Optimálne vedenie liečby akútnych exacerbácií má za následok kratšie trvanie príznakov, rýchlejšiu úpravu pľúcnych funkcií ako aj zlepšenie miery prežitia. Uznáva sa, že v skupinách pacientov vybratých podľa závažnosti choroby, závažnosti základného ochorenia a dôkazu bakteriálnej infekcie je vyššia pravdepodobnosť, že budú mať úžitok z antibiotík, ako u pacientov s ľahšími ochoreniami. Vypracovali sa návrhy alternatívnych stratégií na obmedzenie používania antibiotík, založených na klinických, laboratórnych a mikrobiologických parametroch, podľa ktorých sa antibiotiká indikujú alebo sa od nich upustí (tab. 1).

Za účelom analýzy väčšiny navrhovaných kritérií pre predpisovanie antibiotík pri akútnej exacerbácii alebo upustenie od nich boli navrhnuté rôzne retrospektívne štúdie. Na základe súčasnej literatúry sa zdá byť rozumné odporúčať antibiotiká u pacientov, ktorí vyžadujú pri exacerbácii CHOCHP intenzívnu starostlivosť a mechanickú ventiláciu. Naopak, zdá sa, že pre pacientov hospitalizovaných z dôvodu nízkej sérovej koncentrácie prokalcitonínu nie je antibiotická liečba prínosom. Údaje z niekoľkých metaanalýz podporujú teóriu, že úžitok z antibiotickej liečby majú pravdepodobne pacienti so zvýšenou dýchavicou, zvýšeným objemom spúta a zvýšeným obsahom hnisu v spúte, ako aj pacienti so závažnými funkčnými poruchami.

Adresa pre korešpondenciu:
Prof. MPH Dr. med. Daiana Stolz, Klinik für Pneumologie, Universitätsspital Basel, Petersgraben 4, Basel, CH‑4031, Schweiz
E‑mail: dstolz@uhbs.ch

Literatura: