Článek

Souhrn

Účel přehledu
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a srdeční selhání jsou častá onemocnění, postihující velkou část světové populace a zapříčiňující významnou morbiditu a mortalitu. Jejich současný výskyt je mnohem častější, než se dříve předpokládalo, a představuje významná diagnostická a terapeutická úskalí. Prognóza pacientů se současnou přítomností srdečního selhání a CHOPN nebyla dosud uspokojivě zkoumána. Tento přehledový článek si klade za cíl zdůraznit vliv těchto dvou současně se vyskytujících onemocnění na diagnostiku a prognózu a osvětlit u nich některé terapeutické nejasnosti.


Nové poznatky
Souvislostem mezi CHOPN a srdečním selháním se věnuje stále větší pozornost. Jejich současný výskyt je častý, ale většinou není rozpoznán z důvodu překrývajících se klinických příznaků. Pacienti s příznaky obou těchto onemocnění mají zřetelně horší prognózu. U pacientů se současným srdečním selháním a CHOPN jsou beta‑blokátory podstatně méně předepisovány navzdory rostoucím důkazům, že léčba kardioselektivními beta‑blokátory je u pacientů s CHOPN bezpečná a dobře snášená.


Souhrn
Současný výskyt CHOPN a srdečního selhání bývá často přehlédnut. Vzhledem k podobné symptomatologii může zůstat diagnóza CHOPN u pacientů se srdečním selháním nerozpoznána. Přestože jsou beta‑blokátory u pacientů s CHOPN dobře snášeny, jsou u této problematické skupiny pacientů všeobecně méně předepisovány. U pacientů se srdečním selháním představuje současná přítomnost CHOPN, alespoň v tom nejzávažnějším stadiu, špatný prognostický faktor.


Klíčová slova
beta‑blokátory, chronická obstrukční plicní nemoc, prognóza, srdeční selhání

Úvod

Srdeční selhání a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) patří mezi hlavní populační epidemie s rostoucí prevalencí [1,2••,3••]. Přestože obě jednotky byly odděleně velmi důkladně zkoumány, lékaři v praxi často z důvodu podobné klinické manifestace nejsou schopni rozpoznat jeden syndrom v přítomnosti druhého, na čemž se rovněž podílí omezený počet sdělení týkajících se kombinace obou těchto stavů [4]. Podle dostupných údajů se CHOPN a srdeční selhání často vyskytují současně s rozdílnou prevalencí v závislosti na sledované populaci (cílová skupina, ambulantní či hospitalizovaní pacienti) a v závislosti na použitých diagnostických kritériích [4,5••]. Současná přítomnost obou těchto onemocnění je navíc podmíněna i stejnými rizikovými faktory, především věkem a kouřením [1,5••,6].

Za hlavní pilíř správné léčby srdečního systolického selhání se považují beta‑blokátory pro svou terapeutickou účinnost a svůj kladný vliv na míru přežití prokázaný v několika studiích [7–9]. Přestože přibývá důkazů o bezpečnosti použití selektivních beta₁‑blokátorů při současném respiračním onemocnění [10,11], je CHOPN běžně považována za hlavní příčinu nedodržování doporučených léčebných postupů pro léčbu srdečního selhání, neboť u těchto pacientů je použití beta‑blokátorů všeobecně vnímáno jako kontraindikované [12,13]. Pacienti se současnou přítomností srdečního selhání a CHOPN vskutku často postrádají dlouhodobý příznivý vliv této léčby [12,14]. Odhlédneme‑li od těchto terapeutických konsekvencí, není prognóza pacientů se současným srdečním selháním a CHOPN stále plně probádána. Přibývá studií prokazujících, že CHOPN nepříznivě ovlivňuje prognózu pacientů se srdečním selháním a že je nezávislým predikčním faktorem mortality a hospitalizace [15•,16•,17].

Předkládaný přehledový článek se zaměřuje na léčebná dilemata a na prognostický vliv současné přítomnosti CHOPN a srdečního selhání a zdůrazňuje diagnostická úskalí kombinace těchto dvou stavů. Krátce je pojednáno o prevalenci
těchto dvou současně se vyskytujících syndromů.

Současný výskyt chronické obstrukční plicní nemoci a srdečního selhání – epidemiologie a souvislosti

Existuje několik observačních studií o častém současném výskytu CHOPN a srdečního selhání, a to především u osob vyšších věkových kategorií [1,2••,3••,5••]. Prevalence srdečního selhání u pacientů s CHOPN se pohybuje v rozmezí 7,2–20,9 % [18–21]. Nejvyšší prevalenci uvádějí studie založené na standardizovaných kritériích diagnostiky srdečního selhání [20,21]. Ve studiích se rovněž popisuje významný rozdíl v prevalenci CHOPN u pacientů se srdečním selháním s odhady pohybujícími se mezi 10 % a 39 % [22–26,27•,28•]. V těchto pracích byla diagnóza CHOPN téměř vždy stanovena na základě klinických příznaků nebo dotazníkovým šetřením [22–26], s výjimkou dvou studií [27•,28•], ve kterých se vyhodnocovala prevalence CHOPN na základě fyziologických kritérií podle doporučení Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD). Nepřekvapuje tedy, že v těchto dvou studiích byla zjištěna vyšší prevalence CHOPN (v kohortě starších stabilizovaných pacientů s chronickým srdečním selháním 39,2 % a u pacientů následně hospitalizovaných s akutním srdečním selháním 35 %), a to v rozporu s předchozími pracemi, což svědčí o velkých rozdílech mezi dotazníkovým šetřením a objektivně definovanou CHOPN [29]. Diagnóza CHOPN bývá často v dotazníkových šetřeních u značného počtu pacientů se srdečním selháním nerozpoznána [28•] nebo bývá tato diagnóza připsána pacientům, kteří nesplňují kritéria bronchiální obstrukce [30]. U pacientů se zachovanou ejekční frakcí levé srdeční komory (EFLK) dochází pravděpodobně k jistým diagnostickým chybám a zaznamenaná vyšší prevalence CHOPN může být alespoň zčásti vysvětlena nesprávným přiřazením diagnózy srdečního selhání pacientům, kteří vlastně mají pouze CHOPN [28•]. Kromě toho pacienti zařazovaní do studií srdečního selhání procházejí přísnými výběrovými kritérii a bývá u nich výrazně nižší prevalence CHOPN než v populačně založených studiích (7–13 %; pouze jediná studie udává prevalenci 23 %), což odráží výběrové zkreslení [5••,31–34].

K vysvětlení častého současného výskytu těchto dvou etiologicky odlišných stavů bylo navrženo několik přijatelných teorií, přičemž za hlavní rizikový faktor se považuje kouření [5••] v souvislosti s chronickým nízce aktivním zánětem u pacientů s CHOPN, což má za následek rozvoj a progresi aterosklerózy [35,36•]. Bez ohledu na možné mechanismy vyvolávající kombinaci těchto dvou stavů jsou současné odhady souběžného výskytu CHOPN a srdečního selhání znepokojivé a zdůrazňují nutnost větší připravenosti lékařů diagnostikovat tyto dva současně se vyskytující syndromy.

Diagnostická úskalí při kombinaci chronické obstrukční plicní nemoci a srdečního selhání

Stanovení diagnózy současně přítomné CHOPN a srdečního selhání je náročné a klade velké nároky na zkušenosti daného lékaře. Především se obě tato onemocnění zpravidla vyznačují podobnými nespecifickými příznaky a projevy (námahovou dušností, špatnou výkonností, nočním kašlem, periferními edémy, chrůpky na plicích a zvýšenou náplní krčních žil), přičemž ani jedno z nich nevykazuje vlastní specifický klinický příznak. Navíc jsou tyto charakteristické klinické projevy často zamaskovány ostatními komorbiditami nebo jsou těmto komorbiditám přičítány [37], k čemuž dochází především u starší populace [3••]. Dále chybí objektivní definice srdečního selhání, neboť ke stanovení této diagnózy je nutný typický klinický obraz a současně objektivní průkaz srdeční dysfunkce [2••], což může znemožnit správné stanovení této diagnózy při nedostupnosti echokardiografického vyšetření, neboť syndrom srdečního selhání mohou klinicky napodobovat i jiné stavy [38].

K potvrzení diagnózy každého ze zmíněných onemocnění je možné provést řadu komplementárních vyšetření. Nicméně současná přítomnost CHOPN a srdečního selhání může ovlivnit kvalitu získaných informací. Normální elektrokardiogram může pomoci vyloučit srdeční selhání, avšak nemá dostatečnou specificitu k průkazu této diagnózy, protože případné abnormality se často vyskytují i u jiných chorobných stavů, včetně CHOPN [39]. Interpretovat konvenční rentgenový snímek hrudníku může být obtížné, neboť hyperinflace plic přítomná u pacientů s CHOPN může ovlivnit hodnotu kardiothorakálního indexu a dilatace levé srdeční komory může být překryta stínem rozšířené pravé komory [40]. Přídatné stíny v plicním parenchymu jsou často přítomny u onemocnění plic a mohou vyvolávat dojem plicního edému. Remodelace plicních kapilár může vést k zamaskování typických alveolárních změn přítomných při akutním srdečním selhání [5••,40]. Fenomén „air‑trappingu“ způsobuje navíc špatnou akustickou prozvučnost, a nepříznivě tak ovlivňuje echokardiografické vyhodnocení EFLK u 10–35 % pacientů s CHOPN, zvláště pak u nemocných s bronchiální obstrukcí nejvyššího stupně [41,42]. Jako vhodná alternativa k překonání těchto nevýhod se v současnosti doporučuje vyšetření srdce pomocí magnetické rezonance, které nejenže umožní správná a opakovatelná měření objemů levých srdečních oddílů a EFLK bez nepříznivého ovlivnění plicní hyperinflací, ale díky této metodě je možné rovněž správně posoudit objem a funkci pravé srdeční komory [43]. U pacientů bez CHOPN se ke spolehlivému stanovení nebo vyloučení diagnózy srdečního selhání jako příčiny akutní dušnosti s výhodou používá stanovení hodnot natriuretických peptidů [44]. Stanovení
hodnot natriuretických peptidů zůstává vhodnou vyšetřovací metodou potvrzující diagnózu srdečního selhání i u pacientů s CHOPN, především během akutních exacerbací, avšak s vyšší prahovou hodnotou [45•]. Klinické známky plicní restrikce jsou často prokazovány při kompenzovaném srdečním selhání, ale nález bronchiální obstrukce by neměl být paušálně považován za průkaz současně přítomné CHOPN u pacientů s akutní srdeční dekompenzací, u nichž je tento příznak rovněž často přítomen [5••].

Terapeutická dilemata při současném výskytu chronické obstrukční plicní nemoci a srdečního selhání

Současný výskyt CHOPN a srdečního selhání představuje nadále významné terapeutické dilema, vedoucí k suboptimální léčbě daných pacientů, a to navzdory vypracovaným doporučeným léčebným postupům, které jsou pravidelně aktualizovány a mají klinickým lékařům poskytnout vodítko ke správné léčbě těchto stavů [1,2••]. V několika studiích zaměřených na dodržování doporučených léčebných postupů v klinické praxi se shodně prokázalo, že doporučená a na důkazech založená léčba srdečního selhání (především použití beta‑blokátorů) byla výrazně méně často indikována, navíc ve značně nižších dávkách oproti dávkám doporučeným, a to zvláště při současné přítomnosti CHOPN [12,14,46•]. Aktuální doporučení týkající se léčby srdečního selhání vychází z randomizovaných klinických studií, z nichž byli pacienti s CHOPN často vyloučeni [5••]. Z tohoto důvodu je zatím nejvhodnější strategie léčby pacientů se současnou přítomností obou onemocnění nejasná, neboť je založena na retrospektivních studiích a na analýze podskupin pacientů ve studiích srdečního selhání [47].

Bylo prokázáno, že beta‑blokátory příznivě ovlivňují prognózu srdečního selhání všech stadií [7–9]; tato léčiva jsou doporučována všem pacientům se systolickou dysfunkcí [2••]. Odhlédneme‑li od různě vyjádřeného příznivého vlivu beta‑blokátorů na morbiditu a mortalitu, bývají tato léčiva méně používána a naopak jsou častěji vysazována u pacientů se současnou přítomností CHOPN a srdečního selhání z obavy před navozením bronchospasmu [12]. V nedávno publikované evropské přehledové studii byla přítomnost CHOPN u pacientů se srdečním selháním identifikována jako nejsilnější prediktor vedoucí k nezahájení léčby beta‑blokátory a jako příčina dosažení pouze nízkých cílových dávek této léčby [46•]. Ze stejné studie vyplývá, že přestože nově zaváděná léčba beta‑blokátory byla výrazně častější po aktualizaci doporučených léčebných postupů v roce 2005, zůstává nadále počet pacientů se srdečním selháním léčených beta‑blokátory podstatně nižší, než by měl být [46•]. Podle současných poznatků by stabilní CHOPN neměla být považována za platnou kontraindikaci léčby beta‑blokátory, neboť tato léčiva se osvědčila jako bezpečná a pacienti s plicním onemocněním je všeobecně dobře snášejí [11,48]. Stručně řečeno, selektivní beta₁‑blokátory nemají významný krátkodobý vliv na plicní funkce a rovněž neoslabují bronchodilataci navozenou β₂‑sympatomimetiky [49]. Ve výsledku pak mohou být beta₁‑blokátory bezpečně použity u všech pacientů se srdečním selháním a s plicním onemocněním [49,50], a to i u nemocných s reverzibilní plicní obstrukcí [11]. Přestože je kombinace neselektivních beta‑blokátorů s alfa‑blokátory u pacientů s CHOPN bez reaktivního bronchospasmu rovněž dobře snášena, nepanuje jistota o jejich bezpečnosti u nemocných s reaktivním bronchospasmem [10,51]. V souladu s těmito údaji doporučuje společnost Heart Failure Society of America (HFSA) léčbu beta‑blokátory u všech pacientů se srdečním selháním a se současnou přítomností CHOPN [52]. Nicméně v nedávno publikované randomizované kontrolované studii byl po zahájení léčby bisoprololem u pacientů se srdečním selháním a současně se středně těžkou až těžkou CHOPN prokázán pokles usilovného výdechového objemu za první sekundu (forced expiratory volume in 1 s, FEV₁), ale bez poruchy reverzibility a bez snížení kvality života [53••]. Tyto zdánlivě si odporující nálezy zdůrazňují nezbytnost dalších randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na skutečný vliv léčby beta‑blokátory u pacientů se srdečním selháním a se současně přítomnou CHOPN. Přestože v tomto bodě nadále panují protichůdné názory, lze doporučit použití těchto léčiv u pacientů s oběma chorobnými stavy za předpokladu, že budou pravidelně sledovány možné nežádoucí účinky této léčby.

Další způsoby léčby mohou u pacientů se srdečním selháním a se současnou CHOPN rovněž vést ke specifickým problémům. Metabolická alkalóza navozená intenzivní diuretickou léčbou může u pacientů s CHOPN ovlivnit dechové centrum a vést k hypoventilaci s následným prohloubením hyperkapnie, přestože tento teoretický účinek bývá při použití standardních léčebných dávek popisován jen vzácně [4]. Možný příznivý vliv inhibitorů angiotensin‑konvertujícího enzymu (angiotensin‑converting enzyme, ACE) a blokátorů receptorů pro angiotensin II (angiotensin‑II receptor blocker, ARB) byl popsán u pacientů se srdečním selháním a současně s CHOPN díky zmírnění plicního zánětu a vazokonstrikce [54].

Kliničtí lékaři často vyjadřují své obavy týkající se použití inhalačních bronchodilatačních léčiv (anticholinergik a β₂‑adrenergních agonistů) u pacientů se současnou přítomností CHOPN a srdečního selhání. Ačkoli doposud nebyly popsány žádné nežádoucí účinky anticholinergik u pacientů se srdečním selháním [4,55], bylo v omezeném počtu studií prokázáno, že krátce působící β₂‑adrenergní agonisté zvyšují riziko mortality a exacerbace srdečního selhání [56,57]. Tyto látky byly označeny za potenciálně nebezpečné pro svalovinu myokardu vzhledem ke zvýšené spotřebě kyslíku v myokardu při navozené tachykardii [56,58]. Od doby zveřejnění poslední randomizované studie [59], v níž se neprokázal zvýšený výskyt nežádoucích kardiovaskulárních příhod při použití dlouhodobě působících β₂‑adrenergních agonistů, jsou tyto látky považovány za léky volby u většiny pacientů s CHOPN, a to především u nemocných s přidruženými kardiovaskulárními onemocněními.

Z analýzy těchto údajů vyplývá, že pacienti s oběma chorobnými stavy by měli mít užitek z léčby prokazatelně příznivě ovlivňující prognózu pacientů se srdečním selháním, a to i při zohlednění doporučených léčebných postupů pro léčbu pacientů se srdečním selháním a současně s CHOPN.

Prognostické vlivy současného výskytu chronické obstrukční plicní nemoci a srdečního selhání

Souvislost mezi CHOPN a několika kardiovaskulárními hodnocenými parametry již byla výše zmíněna [18,19]. Pacienti s CHOPN, zvláště se současně přítomným srdečním selháním [19], mají prokazatelně vyšší pravděpodobnost hospitalizace a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, a to nezávisle na přítomnosti tradičně uznávaných kardiovaskulárních rizikových faktorů [19,60]. U pacientů se srdečním selháním byla prokázána silná vazba mezi jinými nekardiálními komorbiditami, včetně CHOPN, a nepříznivými klinickými výsledky [16•,25,31,37]. Nepříznivý vliv současné CHOPN byl pozorován jak u pacientů se zachovanou EFLK, tak u pacientů s její poruchou [15•]. Z nedávno publikovaného přehledu několika studií používajících mnohorozměrné modely vyplývá, že přítomnost CHOPN u pacientů se srdečním selháním vždy představovala nezávislý predikční faktor úmrtí a hospitalizace [5••]. Současná přítomnost CHOPN prodlužuje dobu hospitalizace, zapříčiňuje častější rehospitalizace a je spojena s významně vyššími náklady u hospitalizovaných pacientů se současným srdečním selháním. Přímou příčinou úmrtí se zabývala pouze jedna studie [32], v níž se prokázalo, že CHOPN je nezávislým predikčním faktorem mortality z nekardiálních příčin a hospitalizace z příčin jiných než kardiovaskulárních.

Navzdory těmto pozorováním jsme u kohorty starších pacientů s chronickým srdečním selháním zjistili, že s nepříznivým průběhem onemocnění byla spojena pouze nejzávažnější stadia CHOPN (III. a IV. stadium podle kritérií GOLD) (obr. 1 a 2) [27]. Odlišnost našich výsledků může být částečně vysvětlena použitím kritérií GOLD, neboť diagnóza CHOPN založená na objektivních měřeních respiračních funkcí odhalí pacienty se všemi stupni závažnosti onemocnění, a to i nemocné s minimálními příznaky, kteří zpravidla nevyhledávají lékařskou pomoc.

Mechanismy zapříčiňující zvýšenou kardiovaskulární morbiditu u pacientů s CHOPN nejsou dosud plně objasněny [3••]. Ačkoli bylo prokázáno, že porucha plicní funkce vyjádřená snížením FEV₁ je silným nezávislým predikčním faktorem mortality z kardiovaskulárních příčin [61], zůstává vztah mezi CHOPN a kardiovaskulárními příhodami neobjasněn. Nedávné výzkumy se zaměřily na souvislost mezi systémovým zánětem a bronchiální obstrukcí jako na možné vysvětlení rozvoje poškození srdce u pacientů s CHOPN [35]. Nehledě na tyto příčinné mechanismy jsou kardiovaskulární příhody hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů s CHOPN, a to nezávisle na jiných rizikových faktorech včetně kouření [10].

Prognostický vliv CHOPN u pacientů se srdečním selháním a vliv opačný však zůstávají z velké části nepoznány, neboť prognóze pacientů s oběma těmito chorobnými stavy byl dosud věnován pouze omezený počet studií a u většiny z nich byla pouze krátká doba dalšího sledování.

Závěr

Současný výskyt CHOPN a srdečního selhání je velmi častý, ale zpravidla opomíjený. Správné stanovení jedné z těchto diagnóz při současné přítomnosti druhého onemocnění je velmi náročné a je založeno nejen na typickém klinickém nálezu, ale i na objektivním průkazu dysfunkce plic a srdce. Ačkoli je třeba nadále zkoumat dlouhodobý vliv beta‑blokátorů u pacientů s CHOPN, jsou tato léčiva v současné době doporučována všem pacientům s CHOPN a se současným srdečním selháním. Navzdory těmto doporučením zůstává bohužel počet správně léčených pacientů příliš nízký, a to především z obavy navození bronchospasmu. Všeobecně se uznává, že CHOPN nepříznivě ovlivňuje prognózu pacientů se srdečním selháním, nicméně je potřeba provést více průkaznějších studií.

Uvážíme‑li narůstající mortalitu a značný vliv každého z těchto dvou onemocnění na kvalitu života a výkonnost pacientů, jeví se jako zásadní správná diagnostika současné přítomnosti těchto dvou chorobných stavů a komplexní léčebná strategie pokrývající obě onemocnění s cílem zmírnění příznaků, zpomalení progrese a zlepšení prognózy pacientů.

Adresa pro korespondenci:
Dr. Joana Mascarenhas,
Serviço de Medicina Interna, Hospital S. João,
Alameda Prof. Hernâni Monteiro,
4200‑319 Porto, Portugal
E‑mail: joanamaspinto@gmail.com

Literatura: