Článek

Souhrn

Účel přehledu
Příznaky úzkosti a deprese jsou přítomny minimálně u 20–40 % pacientů se středně závažnou až závažnou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a je známo, že ovlivňují prognózu a kvalitu života. Tento přehledový článek zkoumá, zda může plicní rehabilitace účinně zlepšit psychický stav pacientů s CHOPN.


Nové poznatky
Během posledních deseti let se nashromáždily důkazy o tom, že komplexní plicní rehabilitace, která zahrnuje trénink tělesného cvičení a poučení o nemoci a/nebo psychosociální podporu, může účinně zmírňovat příznaky úzkosti a deprese u pacientů s CHOPN. Spolehlivost údajů dokládajících tuto teorii se liší, ale tyto údaje naznačují konzistentní a homogenní účinek ve prospěch plicní rehabilitace ke zmírnění úzkosti a deprese v porovnání s konvenční komunitní péčí. Také se zdá, že plicní rehabilitace zmírňuje úzkosti a deprese u rehabilitujících pacientů s CHOPN s méně příznivým psychosociálním stavem, avšak účinek v léčbě závažnějších a déletrvajících úzkostí a depresí nebyl z větší míry prokázán. Dále není jisté, které součásti plicní rehabilitace vedou ke zlepšování stavu při úzkostech a depresích, a je třeba pokračovat ve výzkumu, aby se potvrdilo, že psychický přínos dosažený plicní rehabilitací je trvalý.


Souhrn
Úzkost a deprese postihují významnou část nemocných s CHOPN a vedou ke zhoršování výsledků důležitých pro pacienta. Důkazy podporují použití plicní rehabilitace k účinnému zvládání psychické morbidity u CHOPN.


Klíčová slova
deprese, chronická obstrukční plicní nemoc, plicní rehabilitace, úzkost

Úvod

V pneumologii stále více panuje shoda v tom, že zaměření léčby u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) by se mělo posunout od zmírňování příznaků nemoci a samotné délky přežiti a mělo by zahrnovat hodnocení a zlepšování výsledků důležitých pro nemocného, jako je četnost příznaků a pocit zdraví pacienta [1]. Tento širší léčebný přístup je v souladu se současnou definicí CHOPN jako heterogenní, vícesložkové nemoci charakterizované plicním a systémovým zánětem [2]. Přestože přesný původ systémového zánětu u CHOPN stále není jasný, epidemiologické důkazy poukazují na vliv několika vážných komorbidit, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, anémie, osteoporóza, gastrointestinální onemocnění, dysfunkce kosterní svaloviny, kachexie, deprese, popřípadě úzkost [3,4•]. Tyto extrapulmonální rysy u CHOPN mohou být mnohem významnějšími ukazateli stavu onemocnění a neschopnosti pacienta než výsledky funkčních plicních vyšetřeni [5].

Navzdory zvýšení povědomí o významu úzkosti a deprese u CHOPN bývají tyto poruchy opomíjeny a nedostatečně léčeny [6,7]. K předním nefarmakologickým postupům účinného zvládání úzkosti a deprese u CHOPN je multidisciplinární a multimodální plicní rehabilitace, která zaručuje další kontrolu. Předchozí přehledové články ukázaly, že plicní rehabilitace může zmírnit úzkost a panickou poruchu i depresi mírnějšího stupně i u pacientů s CHOPN a astmatem [8,9]. Avšak znalosti v této oblasti za posledních deset let výrazně pokročily; tento přehledový článek aktualizuje současné pohledy na účinnou plicní rehabilitaci při léčbě úzkosti a deprese u pacientů s CHOPN. Co se týče odhadu rozsahu a podstaty problému, jsou současné znalosti o epidemiologii a dopadu úzkosti a deprese u CHOPN shrnuty v dalším textu.

Prevalence a dopad úzkostí a deprese u chronické obstrukční plicní nemoci

Metaanalýza zahrnující subjektivní údaje a údaje získané rozhovorem předpokládá, že u starších dospělých pacientů s CHOPN se deprese vyskytuje ve 40 % [95% interval spolehlivosti (confidence interval, CI): 36–44 %] a úzkost ve 36 % (95% CI: 31–41 %) [10]. Tyto předpoklady korespondují s předchozími přehledovými články, které ukázaly zvýšený výskyt středně závažných až závažných depresivních (7–42 %) [11] a úzkostných (6–40 %) [12] příznaků u pacientů s CHOPN oproti zdravým dospělým jedincům. Přes tuto strohou statistiku je třeba si uvědomit, že navzdory očekávání není žádná významná souvislost mezi závažností onemocnění a závažností příznaků úzkosti a deprese; pacienti s CHOPN I.–IV. stadia podle Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) zažívají srovnatelnou úroveň psychických obtíží [13]. Ženy s CHOPN zažívají výrazně více psychického utrpení než muži, což může být vztaženo ke špatně chápané kontrole příznaků, zvláště dyspnoe [14,15]. Dyspnoe společně s malou aktivitou, špatnou fyzickou kondicí a funkčním poškozením přispívá u pacientů s CHOPN k rozvoji úzkosti a deprese [4•,16•], avšak přesný mechanismus, jakým se tyto příznaky projevují, není zcela jasný a přesahuje rámec tohoto článku.

Ať je přesný mechanismus jakýkoli, víme, že úzkost a deprese jsou u nemocných s CHOPN spojovány s horšími klinickými výsledky a s horšími výsledky důležitými pro pacienta. U pacientů s úzkostmi a s příznaky deprese je horší prognóza. Dahlen a Janson [17] zjistili, že pacienti s úzkostí nebo s příznaky deprese jsou náchylnější k recidivě během jednoho měsíce od pohotovostní léčby akutní exacerbace CHOPN, a nedávno provedená studie prokázala, že u pacientů s CHOPN a s depresí je dvakrát vyšší riziko úmrtí během jednoho roku po propuštění z nemocniční péče z důvodu akutní exacerbace nemoci [18]. Dopad na užívání zdravotní péče pacienty s CHOPN a s úzkostí a depresí není tolik zřejmý. Gudmundsson a spol. [19] zjistili, že pacienti s horším zdravotním stavem a s větší úzkostí byli častěji opakovaně přijímáni s akutními exacerbacemi nemoci; pro depresi však nebyla nalezena srovnatelná souvislost. Novější výsledky naznačují, že deprese je nezávisle spojena se zvýšeným rizikem exacerbace a opakovaného příjmu do nemocniční péče, avšak toto již neplatí pro úzkost [20•,21•]. V kontextu tohoto přehledového článku je možná důležitější zjištění, že psychické faktory a emoční stres u CHOPN – stejně jako u ostatních chronických onemocnění – mnohem více korelují se zhoršujícím se zdravotním stavem a s fyzickými funkcemi než s některými objektivně měřitelnými parametry závažnosti nemoci, jako jsou například plicní funkce [22–25].

Současné přístupy k léčbě úzkosti a deprese u chronické obstrukční plicní nemoci

Existují pouze omezené doporučené postupy nejúčinnější farmakologické léčby deprese, úzkosti nebo panické poruchy při CHOPN [9,26]. Tricyklická antidepresiva účinně zmírňují depresivní a úzkostné příznaky u pacientů s CHOPN [27], ale již nejsou považována za léky první volby [26]. Přestože jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu považovány za léky první volby, důkazy o jejich použití u pacientů s CHOPN nejsou dostatečné a metodologie jejich podávání nemá odpovídající kvalitu [26].

Důkazy pro psychoterapii v léčbě komorbiditní úzkosti a deprese u pacientů s CHOPN přibývají, ale jsou převážně dvojznačné. Intervence pro relaxaci a zvládání stresu se zdají být slibné při zmírňování příznaků úzkosti a paniky u CHOPN, ale důkazy pro jejich širší použití nejsou přesvědčivé [28]. Podobně i kognitivně‑behaviorální terapie (cognitive behavioural therapy, CBT) se zdají být účinné při zmírňování úzkosti a deprese u CHOPN, ale většina důkazů podporujících CBT je odvozena z pilotní studie [29•]. Rozsáhlejší studie nedávno provedená Kunikem a spol. [30••] prokázala, že skupinová CBT není účinnější než tělesné cvičení pacientů s CHOPN ve zmírňování úzkostných a/nebo depresivních příznaků.

Plicní rehabilitace – psychosociální výhody

Komplexní plicní rehabilitace je všeobecně považována za multidisciplinární a vícesložkovou intervenci založenou na důkazech pro pacienty se symptomatickou a zneschopňující CHOPN [2,31,32,33••]. Kromě tréninku tělesného cvičení zahrnují komplexní programy hodnocení pacienta, poučení a psychosociální podporu. Nedávno aktualizovaný Cochranův přehled Lacassea a spol. [34] znovu potvrdil výsledky předchozích metaanalýz, které shodně ukazují, že plicní rehabilitace (definovaná jako trénink tělesného cvičení trvající minimálně čtyři týdny s poučením a/nebo psychologickou podporou nebo bez nich) může u pacientů s CHOPN upravit dyspnoi a další důležité oblasti kvality života (únava, emoce a vědomá kontrola příznaků).

Přestože je však všeobecně přijímáno, že komplexní plicní rehabilitace je spojena s psychosociálním přínosem, není zcela jasné, zda je prospěšnost spojena i s výrazným zmírněním příznaků úzkosti a deprese. Například v posledních společných doporučeních společností American College of Chest Physicians a American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation pro klinickou praxi [33••] se zdůrazňuje, že komplexní plicní rehabilitace může vést u pacientů s CHOPN k příznivým psychosociálním výsledkům, včetně zmírnění příznaků úzkosti a deprese. Uznává se však, že mnohé důkazy jsou jen střední kvality, a zůstává zde určitá nejistota ohledně vyvážení poměru rizik a přínosů plicní rehabilitace v tomto kontextu.

Další na důkazech založená doporučení ze Severní Ameriky a z Evropy podobně poukázala na potenciál plicní rehabilitace ve zlepšování psychosociálních výsledků u pacientů se symptomatickými projevy CHOPN, ale stejně zastavila část doporučení o tom, že plicní rehabilitace s psychosociální složkou nebo bez ní může u této populace účinně zmírnit úzkosti a/nebo deprese [31,32]. Naopak aktualizovaná strategie GOLD pro diagnostiku, prevenci a léčbu CHOPN naznačuje, že je k dispozici mnoho důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií, které ukazují, že plicní rehabilitace zmírňuje příznaky úzkosti a deprese u CHOPN [2].

K rozuzlení této směsice názorů Coventry a Hind [35•] nedávno vypracovali metaanalýzu vlivu plicní rehabilitace (s poučením nebo bez něj) na sebehodnocení příznaků úzkosti a deprese u pacientů s CHOPN. Tento přehledový článek zahrnul šest randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se ambulantní plicní rehabilitací, z nichž tři porovnávaly účinnost komplexních programů v léčbě úzkosti a deprese se standardní péčí během šesti, deseti a šestnácti týdnů [36–38]. Přestože se v těchto studiích lišily jednotlivé složky rehabilitace, všechny zahrnovaly kontrolované a postupně rozšiřované tělesné cvičení a poučení a/nebo psychosociální pomoc prováděné nejméně třikrát týdně po dobu šest týdnů či déle. Celkem vzato, tyto tři studie (n = 269) ukázaly, že komplexní plicní rehabilitace je spojena s malým až středním a s významným zmírněním příznaků úzkosti (standardizovaný průměrný rozdíl: –0,33; 95% CI: –0,57 až –0,09; p = 0,008) a deprese (standardizovaný průměrný rozdíl: –0,58; 95% CI: –0,93 až –0,23; p = 0,001). V tomto přehledovém článku nebylo žádné další porovnání významné, avšak při porovnání se samotným poučením ukázaly výsledky větší účinek léčby komplexní plicní rehabilitací u úzkosti i deprese.

Od té doby byly publikovány další dvě randomizované kontrolované studie hodnotící vliv plicní rehabilitace na psychické výsledky [39,40]. Obě tyto studie porovnávaly vliv osmitýdenního programu plicní rehabilitace na příznaky úzkosti a deprese se standardní péčí u ambulantních pacientů se středně závažnou až závažnou CHOPN. Podobně jako u většiny studií včetně studie Coventryho a Hinda [35•] zahrnovala plicní rehabilitace ve studiích Kayahana a spol. [39] a Paz‑Diaze a spol. [40] kontrolované a postupně rozšiřované tělesné cvičení probíhající třikrát týdně s poučením o nemoci a/nebo s psychosociální podporou; na počátku obou studií nebyly rozdíly v závažnosti onemocnění ani v sociodemografických charakteristikách. Na základě Hamiltonovy stupnice pro posuzování úzkosti (Hamilton AnxietyRating Scale) ukázali Kayahan a spol. [39], že během osmi týdnů se výrazně zmenšila závažnost příznaků úzkosti u skupiny provádějící plicní rehabilitaci (n = 26; 8,9 ± 6,9 oproti5,8 ± 3,8; p = 0,010), zatímco u kontrolní skupiny se nezměnila (n = 19; 7,9 ± 6,6 oproti 8,7 ± 7,6; p = 0,561). Při porovnání s kontrolní skupinou bylo zmírnění příznaků úzkosti u skupiny provádějící rehabilitaci výrazné (p = 0,042). V závěru této studie však nebyly žádné významné rozdíly v rámci skupiny nebo mezi skupinami v závažnosti depresivních příznaků podle Hamiltonovy stupnice pro posuzování deprese (Hamilton Depression Rating Scale, HAM‑D).

Naopak menší studie Paz‑Diaze a spol. [40] zjistila, že závažnost deprese hodnocená Beckovou stupnicí pro posuzování deprese (Beck Depression Inventory) je výrazně snížená u rehabilitující skupiny (n = 10; 14 ± 8 až 6 ± 2; p < 0,01), ale u kontrolní skupiny se nezměnila (n = 14; 18 ± 8 až 16 ± 11). Závažnost úzkosti jako povahového rysu (stabilní součást psychického rozrušení hodnocená seznamem stavů úzkosti jako rysu) se u rehabilitující skupiny snížila, avšak v porovnání s kontrolní skupinou toto zlepšení nebylo významné (35 ± 26 oproti 19 ± 8; p = 0,06).

Protichůdné výsledky uvedených dvou studií mohou být způsobeny jejich limitovaností, zvláště malými skupinami pacientů, a také byly pro měření a hodnocení závažnosti příznaků úzkosti a deprese použity jiné nástroje, což může vést k podhodnocení nebo nadhodnocení výsledků léčby. Avšak přidání těchto dvou studií do Coventryho a Hindovy metaanalýzy [35•] vede k zúžení CI okolo příznivých účinků komplexní plicní rehabilitace u úzkosti (obr. 1) i u deprese (obr. 2) v porovnání se standardní péčí. Celkově přibývá důkazů o tom, že ambulantní komplexní plicní rehabilitace, která zahrnuje minimálně tři sezení kontrolovaného a postupně se rozšiřujícího tělesného cvičení týdně, v porovnání se standardní veřejnou péčí zmírňuje příznaky úzkosti a deprese u pacientů se středně závažnou až závažnou CHOPN.

Další směry výzkumu zvládání úzkosti a deprese u chronické obstrukční plicní nemoci

Navzdory tomu, že není třeba provádět další studie pro porovnání přínosu komplexní plicní rehabilitace se standardní péčí, nejsou tři široké oblasti dosud důkladně pochopeny. V první oblasti není vzhledem k rozdílnému odbornému složení, složkám léčby a trvání plicní rehabilitace u různých programů jasné, které prvky jsou přínosné pro psychosociální stav pacientů s CHOPN. Za druhé, do studií ambulantní plicní rehabilitace, které zahrnují i výsledky ohledně psychického stavu, jsou zařazováni jen ti pacienti, kteří splňují diagnostická kritéria pro CHOPN, ale ne pro úzkost a depresi. Není tedy jasné, zda je plicní rehabilitace stejně účinná v úpravě psychosociálního stavu i u pacientů s CHOPN s klinicky diagnostikovanou úzkostí nebo depresí. Za třetí, není známo, zda může být zmírnění úzkostných a depresivních příznaků, které je pozorováno čtyři měsíce ve studii plicní rehabilitace, udrženo i po delší dobu.

Složky plicní rehabilitace

Výsledky studií Emeryho a spol. [37] a Güella a spol. [38] podporují teorii o tom, že intenzivní a kontrolované tělesné cvičení je klíčem ke zlepšení psychického stavu u rehabilitujících pacientů s CHOPN spíše než poučení a/nebo psychosociální podpora. Güell a spol. [38] skutečně prokázali, že i přes nepřítomnost specifických součástí psychologické léčby, jako je zvládání stresu, dokáže plicní rehabilitace zmírnit příznaky úzkosti a deprese u pacientů s CHOPN. To může být částečně způsobeno možností, že zlepšení výkonnosti při tělesném cvičení a vnímání dyspnoe jsou spojeny se zmírněním příznaků úzkosti a deprese, ale důkazy pro podporu této teorie chybí [16•]. Naopak de Godoy a de Godoy [41] naznačují, že tělesné cvičení samotné nemůže vysvětlit zmírnění úzkosti a deprese u pacientů s CHOPN, kteří se zúčastnili intervence zahrnující jak psychoterapii, tak i trénink tělesného cvičení. Zjistili, že při tělesném cvičení zvýšili svoji výkonnost všichni pacienti, ale zmírnění příznaků úzkosti a deprese zaznamenali pouze pacienti v experimentální skupině, v níž probíhalo jak tělesné cvičení, tak psychoterapie. V situaci, kdy chybí konečné důkazy pro největší přínos buď tělesného cvičení, nebo psychologických intervencí, je rozumné považovat programy komplexní plicní rehabilitace, které zahrnují minimálně poučení o nemoci a/nebo psychosociální složku, za nejúčinnější strukturu v léčbě úzkosti a deprese. Toto neznamená, že by programy plicní rehabilitace musely být příliš náročné, aby byly účinné [34]. Nedávná studie ukázala, že přidání postupné svalové relaxace k programu plicní rehabilitace, který už obsahoval psychosociální léčbu, nevedlo k dalšímu zmírnění úzkosti a deprese; pacienti s CHOPN v kontrolní i experimentální skupině udávali zmírnění příznaků úzkosti a deprese, ale mezi skupinami nebyl výraznější rozdíl [42•].

Zvládání závažné úzkosti a deprese u chronické obstrukční plicní nemoci

Několik málo studií zkoumalo, zda je plicní rehabilitace účinná při zmírňování příznaků velké úzkosti a depresivních poruch u pacientů s CHOPN. V pokračovací studii Alexopoulose a spol. [43] se ukázalo, že pacienti s CHOPN a s velkou depresivní poruchou dobře odpovídali na akutní plicní rehabilitaci, přičemž 32 (51 %) pacientů splnilo kritéria pro odpověď na léčbu (≥ 50% snížení skóre HAM‑D oprotipočáteční hodnotě) a 25 (39 %) pacientů splnilo kritéria pro remisi (konečné skóre HAM‑D ≤ 10). Změny příznaků deprese se významněji nelišily mezi pacienty, kteří započali léčbu antidepresivy a pokračovali v ní během rehabilitace, a pacienty, kteří při zahájení rehabilitace již antidepresiva užívali, nebo těmi, kteří antidepresiva neužívali nebo nesnášeli. Vzhledem k tomu, že při užívání antidepresiv běžně trvá asi 4–6 týdnů, než se projeví buněčná transformace spojená s jejich účinkem, je pravděpodobné, že zmírnění deprese ve studii je z větší míry způsobeno behaviorálními účinky rehabilitace než antidepresivy. Pokud se tato zjištění rozšíří na méně intenzivní ambulantní plicní rehabilitaci, není to tak jasné, ale zdá se, že pacienti s CHOPN a se subjektivně hlášenými psychickými obtížemi vyšší úrovně stále mohou mít z plicní rehabilitace psychický užitek, minimálně krátkodobě [44,45].

Udržení psychického přínosu po skončení plicní rehabilitace

Dosažení dlouhodobého přínosu je patrně složitější. Fyzický a psychosociální přínos plicní rehabilitace má tendenci se zmenšovat po 6–12 měsících po dokončení formálních a kontrolovaných programů. Dále by psychosociální přínos mohl být méně stabilní a mohl by ustupovat rychleji než přínos fyzický [36]. Snahy o překonání tohoto dlouhodobého nedostatku jsou důležité, protože úzkost a deprese mají recidivující charakter a vyžadují dlouhodobou léčbu. Přístup pacientů s CHOPN k dodržování tělesného cvičení je velmi důležitý pro zachování psychického i fyzického přínosu, jehož bylo dosaženo během plicní rehabilitace [46]. Avšak dvě studie udržovacích programů po skončení plicní rehabilitace ukázaly, že přínos byl zachován pouze po krátkou dobu, přestože k udržení a upevnění tělesného cvičení se uskutečňovaly domácí nebo komunitní schůzky, týdenní telefonické kontakty a měsíční návštěvy [47,48]. Neuspokojivé výsledky mohou být zapříčiněny problémy spojenými s přesným měřením tělesné aktivity u jedinců, kteří jsou převážně málo pohybliví, jakými jsou i pacienti s CHOPN. Tyto problémy však lze řešit a denní tělesná aktivita pacientů s CHOPN může být nyní kvantifikována použitím nových, sofistikovaných pohybových senzorů [49].

I přes problémy s výsledky měření může být otázka zachování psychosociálního přínosu po skončení plicní rehabilitace spojena s obtížemi při zachování příznivé změny zdravotních návyků [50]. Ačkoli návyky se během léčebných programů mění, jakmile je program ukončen, pacienti si je už neuchovají [51]. Psychologické intervence, které pomáhají pacientům s CHOPN vyvinout a používat behaviorální dovednosti (např. techniku dýchání a zvládání stresu), nejpravděpodobněji dokážou upravit jejich dovednosti zvládání nemoci [52]. Strukturované, individuálně upravené psychologické intervence probíhající pravidelně v průběhu udržovacích programů tak mohou pomoci upravit přístup pacientů k dodržování tělesného cvičení po skončení plicní rehabilitace. Tento přístup zpochybnili Steele a spol. [48], kteří naznačili, že uplatňování popsaných motivačních rozhovorů by mohlo být účinnější než konvenční telefonické udržování příznivých návyků u pacientů s CHOPN, kteříse účastní programů pro pozitivní přístup k dodržování tělesného cvičení. Společně s CBT jsou motivační rozhovory uznávány jako psychologická intervence ovládaná pacientem, která je orientovaná na cíl s prokázaným účinkem na vytváření příznivé změny návyků v různých situacích týkajících se zdraví [53], ale jejich účinnost a přijatelnost pro pacienty s CHOPN není známa. Vyhodnotit, zda zařazení psychologických intervencí, jako jsou motivační rozhovory, do udržovacích programů zlepší přístup k tělesnému cvičení a zda změny návyků pomohou udržet psychický přínos získaný během plicní rehabilitace, bude v budoucnu vyžadovat ještě mnoho úsilí.

Závěr

Během posledních deseti let bylo důkazy ověřeno, že plicní rehabilitace zahrnující kontrolovaný a postupně rozšiřovaný trénink tělesného cvičení a minimálně poučení o nemoci nebo psychosociální intervenci je účinná při zmírňování příznaků úzkosti a deprese u pacientů se středně závažnou až závažnou CHOPN. Není však jasné, zda plicní rehabilitace zmírňuje i úzkostné a depresivní nálady. K porozumění možnému spojení mezi lepším psychickým zdravím a zlepšením fyzické výkonnosti a kontrolou příznaků u rehabilitujících pacientů s CHOPN, konkrétně u pacientů se závažnější úzkostí a depresí, je zapotřebí dalšího úsilí. Lepší pochopení úlohy psychosociálních intervencí v udržovacích programech může také ukázat účinnější způsob zachování psychického přínosu získaného během plicní rehabilitace.
Poděkování
P. Coventry je podporován spolkem UK Medical Research Council Special Training Fellowship v rámci výzkumu Health Services Research.

Adresa pro korespondenci:
Peter A. Coventry, PhD, MSc, MA (Econ), BSc (Hons),
School of Nursing, Midwifery and Social Work,
University of Manchester, University Place, Oxford Road, Manchester
M13 9PL, United Kingdom
E‑mail: peter.a.coventry@manchester.ac.uk

Literatura: